Résumé 75


Cancer colorectal métastatique MSI + : utilisation du Pembrolizumab en hors AMM

Thématique : Pharmacie clinique

Auteur(s) :
CHASTANG Frédéric Antoine (85 rue de tocqueville 75017 Paris) | HURGON audrey (8 rue thuillier 75005 Paris) | ESCALUP laurence (8 rue thuillier 75005 Paris) |

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  • Introduction

Le pembrolizumab est un anticorps monoclonal humanisé IGg4, c’est un inhibiteur de la voie de signalisation PD1/PDL1 (inhibant l’immunité antitumorale). Cette immunothérapie a l’AMM pour le mélanome avancé et le cancer bronchique non à petites cellules avancé ou métastatique en 2ème ligne avec un PDL1≥1%.

Le syndrome de Lynch, ou cancer colorectal héréditaire, est la forme la plus fréquente de cancer colorectal héréditaire. Les sujets atteints développent principalement des cancers colorectaux et de l'endomètre, avec un risque cumulé à 70 ans de 70 à 80%. L’étiologie est un défaut du système de réparation de mésappariements appelé MMR (mismatch repair). Les tumeurs déficientes dans le système MMR accumulent des mutations (délétions ou insertions de quelques nucléotides) au niveau des microsatellites, et sont appelées MSI. Ce cas clinique va traiter de l’utilisation du pembrolizumab en hors AMM pour un cancer colorectal métastatique MSI.

  • Matériels et méthodes

En 2002, un cancer colique est diagnostiqué puis traité par chirurgie et chimiothérapie (LV5FU2). En 2013, la patiente rechute, des métastases sont retrouvées au niveau diaphragmatique et hépatique ; elle est traitée par Folfox-Avastin puis pour progression par Folfiri-Avastin. En Mars 2015, une chimiothérapie par paclitaxel Carboplatine est instaurée pour progression.

Une recherche moléculaire est réalisée sur la pièce opératoire de l’adénectomie qui retrouve une instabilité des microsatellites (MSH2 et MSH6). Le statut MSI+ est confirmé. Une RCP valide la proposition d’une immunothérapie par pembrolizumab, en s’appuyant sur les travaux de Le et al (étude NCT01876511), qui ont montré un taux de survie sans progression de 78% chez les patients avec un cancer colorectal MSI+ et de 11% chez patients MSI-(P<0.001), traité par pembrolizumab.

Le traitement par pembrolizumab débute donc le 29/10/15 à une posologie de 2mg/kg toutes les 3 semaines pendant 12 cycles puis à partir du 11/07/16 à une dose fixe de 100mg toutes les 4 semaines maintenue jusqu’à ce jour.

  • Résultats

Une amélioration clinique dès les premiers mois est constatée (PS=3 sans traitement, PS=1 en 3 mois de traitement puis PS=0 en 6 mois). Sur les scanners, à 4 mois du début du traitement, la réponse est partielle au niveau hépatique et complète au niveau des autres localisations. Les marqueurs tumoraux (ACE et CA19.9) ne sont plus détectables en 2 mois. La patiente ne présente aucun effet indésirable.

  • Discussion/Conclusion

Le pembrolizumab prescrit en hors AMM dans le cas d’un cancer colorectal métastatique chez une patiente ayant un syndrome de lynch a montré une réelle efficacité prolongée avec une excellente tolérance.

Bibliographie :

N Engl J Med. 2015 Jun PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. Le and al

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