Résumé 81


Rôle du pharmacien en oncogériatrie

Thématique : Pharmacie clinique

Auteur(s) :
Philipot Marie-Gabrielle (Service de Pharmacie Centre Hospitalier Manchester 45 avenue de Manchester 08000 Charleville-Mézières) | Scieglinski Léa (Service de Pharmacie Centre Hospitalier Manchester 45 avenue de Manchester 08000 Charleville-Mézières) | Cadart Héloïse (Service de Pharmacie Centre Hospitalier Manchester 45 avenue de Manchester 08000 Charleville-Mézières) | Bianchi Anne (Service de Pharmacie Centre Hospitalier Manchester 45 avenue de Manchester 08000 Charleville-Mézières) | Heindl Marie-Christine (Service de Pharmacie Centre Hospitalier Manchester 45 avenue de Manchester 08000 Charleville-Mézières) |

  • Introduction

Des avis pharmaceutiques sont réalisés régulièrement depuis 2016 au sein de notre Centre Hospitalier, en lien avec l’évaluation par un oncogériatre, pour faciliter la décision thérapeutique chez les patients âgés répondant aux critères de fragilité (questionnaire G8).

 

  • Matériels et méthodes

L’oncogériatre transmet les demandes d’avis pharmaceutiques par courriel suite à la sollicitation de la part du médecin spécialiste. Le pharmacien consulte le dossier informatisé du patient (bilan biologique, prescriptions, compte-rendu) et analyse la prescription (interactions médicamenteuses éventuelles (bases de données : Thériaque, Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses Prescrire, 2017), médicament(s) potentiellement inapproprié(s) (Laroche et al.), adaptation des posologies à la fonction rénale (MDRD corrigé à la surface corporelle, site GPR) et hépatique…). L’avis rédigé est archivé dans les dossiers de la pharmacie et transmis à l’oncogériatre par mail pour un retour aux médecins prescripteurs et au médecin traitant. Les avis émis sont ici analysés pour objectiver leur plus-value et d’identifier les éventuels points critiques.

  • Résultats

25 avis pharmaceutiques ont été demandés du 01/01/2016 au 10/07/2017, provenant dans 76% des cas de services de pneumologie et gynécologie, concernant 11 femmes et 14 hommes de caractéristiques suivantes : âge moyen 81 +/- 1,6 ans, clairance de la créatinine ≥90mL/min/1,73m² (24%), 60-90mL/min/m² (40%), 15-30mL/min/m² (4%), IMC moyen 26kg/m². Au moment de l’avis, la fonction hépatique était connue/prise en compte pour 5 patients.Des médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés (notamment certains psychotropes) ont été identifiés chez 9 patients. 19 interactions médicamenteuses dans le traitement habituel ont été soulignées et pouvaient induire : altération de vigilance/confusion (n=4 patients), hypotension (n=3 patients), atteintes cardiaques (torsades de pointe, perturbation de la kaliémie) (n=3 patients). Parmi ces interactions, l’association contre-indiquée nébivolol/flécaïnide a été relevée (possible décompensation cardiaque). 8 recommandations d’adaptation posologique et/ou de réévaluation ont été faites.Le traitement de chimiothérapie envisagé était inconnu pour 19 patients, rendant l’analyse pharmaceutique plus difficile avec la nécessité d’envisager les différentes options thérapeutiques. Nos alertes ont porté sur les risques suivants : réaction antabuse (paclitaxel/gliclazide), perturbation de la glycémie chez les patients diabétiques (corticoïdes), accumulation de sitagliptine sous TKI, inhibition de cytochrome P450/Pgp sous Amiodarone, adaptation à la fonction rénale/contre-indication, évaluation cardiaque préalable... L’avis pharmaceutique a permis d’orienter ou de modifier la discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour 5patients (20%). L’abstention thérapeutique a été décidée pour une majorité des patients. La prise en compte et la discussion concernant l’avis est facilité en pneumologie, un pharmacien assistant à la RCP hebdomadaire.

  • Discussion/Conclusion

L’introduction d’avis pharmaceutiques en oncogériatrie concoure directement à la sécurisation de la prise en charge des pathologies cancéreuses des patients âgés « fragiles », polymédicamentés et souvent insuffisants rénaux. Cette activité de pharmacie clinique représentera probablement un enjeu important au vu du vieillissement de la population et des problématiques associées.